Sintomi e diagnosi
I sintomi tipici dell’ascesso anale sono rappresentati da tumefazione locale dolente, arrossamento della cute della regione perianale e febbre. La fistola anale é invece caratterizzata da secrezioni maleodoranti, continue o intermittenti, dall’orifizio cutaneo del tramite.
La diagnosi é essenzialmente clinica (visita proctologica). Nelle fistole complesse può essere utile eseguire una ecografia transanale o una RM per identificare tutti i tramiti fistolosi (anche quelli secondari) ed il loro rapporto con la muscolatura. Nelle fistole plurirecidive é consigliabile eseguire anche una manometria anorettale.
Classificazione
Gli ascessi possono essere del margine anale (19 - 58%), della fossa ischio-rettale (22 - 61%), intersfinterici (4 - 18%), più raramente pelvi-rettali superiori e sottomucosi.
Nel 1934 Milligan e Morgan definirono le relazioni tra i tramiti fistolosi più frequenti e gli sfinteri anali. Nel 1954 Arnous e Parnaud proposero una classificazione dei tramiti fistolosi in base al rapporto con l’apparato sfinterico distinguendo fistole sottocutaneo-sottomucose, trans-sfinteriche inferiori, trans-sfinteriche superiori e sovra-sfinteriche. Nel 1959 Stelzdner pubblicò una classificazione, ripresa poi da Parks nel 1976, ad oggi ancora la più utilizzata, che divide le fistole in 4 tipi:
- fistola inter-sfinterica (45 - 70%): il tramite é situato tra sfintere interno e sfintere esterno con o senza orifizio sulla cute perineale;
- fistola trans-sfinterica (23 - 30%): la fistola attraversa lo sfintere esterno a diversi livelli, lo spazio ischio-rettale ed infine arriva alla cute (più esternamente rispetto al primo tipo);
- fistola sovra-sfinterica (5 - 20%): raro tipo di fistola il cui tramite si dirige verso l’alto attraverso lo spazio inter-sfinterico fino al muscolo pubo-rettale per poi ridiscendere perforando il muscolo elevatore dell’ano fino ad arrivare alla cute perianale;
- fistola extra-sfinterica (2 - 5%): rarissima fistola il cui decorso é interamente al di fuori dell’apparato sfinterico.
- semplici: superficiali, senza coinvolgimento dell'apparato sfinterico o con un interessamento del muscolo inferiore al 30%;
- complesse: profonde (decorrono per oltre il 30% del loro tragitto nella muscolatura sfinterica esterna) diversi tramiti, anteriori nella donna, recidive, dopo radioterapia, associate a incontinenza fecale o al morbo di Crohn.
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento sono interrompere il processo infettivo e evitare la recidiva.
Il trattamento dell’ascesso anale consiste nell’incisione dell’ascesso e nel drenaggio del suo contenuto purulento, generalmente in urgenza. In questo caso é utile eseguire un esame colturale sul pus: alcuni batteri si associano ad elevato rischio di fistolizzazzione. L’uso di antibiotici per “raffreddare” il processo infettivo é invece controverso e potrebbe rivelarsi dannoso oltre che inutile se non é seguito dal trattamento chirurgico. L’incisione dell’ascesso é in molti pazienti un intervento risolutivo, mentre in altri rappresenta solo un tempo delle cure in quanto si renderà poi necessario trattare la fistola associata, non sempre evidente oppure non trattabile in modo definitivo al momento del primo intervento eseguito in urgenza.
Il trattamento più diffuso della fistola anale consiste nella messa a piatto del tramite (fistolotomia) o nell'asportazione del tragitto (fistolectomia).
Se il tragitto fistoloso interessa l'apparato sfinterico (fistole trans-sfinteriche e sovra-sfinteriche), il perineo anteriore della donna, o riguarda pazienti con Crohn o immunodepressi o con una pregressa chirurgia orifiziale o comunque con una pregressa debolezza dell'apparato sfinterico, é consigliabile eseguire un trattamento in due tempi.
Il trattamento in due tempi consiste nella fistolectomia o fistolotomia fino allo sfintere anale che viene circondato da un laccio o un elastico che permetterà il drenaggio e la fibrosi del tratto residuo (loose seton) in previsione di un secondo intervento (dopo due - tre mesi) che completerà la fistolotomia ovvero un lento completamento della fistolotomia (tight seton) mediante periodioca ambulatoriale messa in tensione del setone fino alla sua caduta.
Nel caso di fistole transfinteriche o sovrasfinteriche, mature e senza ascesso, é possibile eseguire la legatura della fistola all'interno dello spazio tra i due sfinteri anali (LIFT) con buoni risultati sia in termini di guarigione che di preservazione della funzione sfinterica. La chiusura dell'orifizio interno può essere eseguito associando un flap mucoso.
Le fistole complesse richiedono generalemente più sedute operatorie (in media tre). In casi rari può essere necessario confezionare una stomia escludente per consentire la guarigione di fistole complesse, recidive, altrimenti estremamente difficili da trattare.
Si sono sviluppati negli ultimi anni promettenti trattamenti alternativi volti alla conservazione della funzione sfinterica (sphincter saving) tra cui, oltre alle sopra citate tecniche di LIFT e flap, ricordiamo la VAAFT, la Filac, colle, biologici e plug.
La LIFT é una procedura chirurgica mini-invasiva per il trattamento delle fistole perianali che prevede la chiusura del tramite fistoloso nel tratto in cui esso attraversa lo spazio tra i due sfinteri anali (esterno e interno) e la rimozione del tessuto di granulazione infetto. L'intervento é eseguito in anestesia loco-regionale in regime di day surgery o in regime ambulatoriale (chirurgia ambulatoriale complessa).
Attraverso una piccola incisione perianale in corripondenza dello spazio intersfinterico si procede a:
- legare ed asportare il tragitto fistoloso intersfinterico;
- asportare il tessuto di granulazione infetto nel restante tratto della fistola (curettage);
- chiudere l'orifizio fistoloso interno dal versante intersfinterico.
Sono state descritte alcune varianti della tecnica originaria ideata da Rojanasakul nel 2007, quali la legatura alta che prevede l'accesso attaverso l'orifizio esterno sulla cute anzichè dallo spazio intersfinterico e la cosiddetta SLOFT (legatura sottomucosa).
Inoltre é possibile associare alla LIFT la copertura dell'orifizio interno con la mucosa rettale (flap di avanzamento).
Le principali indicazioni all'esecuzione di una LIFT sono:
- fistola transfinterica (soprattutto anteriore nel sesso femminile);
- fistola sovrasfinterica;
- fistola retto-vaginale bassa.
La LIFT richiede la presenza di un tramite sufficientemente fibrotico. Tale fibrosi può essere favorita posizionando preventivamente un setone attraverso la fistola (8 - 12 settimane prima di eseguira la LIFT).
La LIFT é generalmente controindicata nel caso di:
- fistole non ancora mature (recenti con scarso tessuto fibrotico);
- fistole a ferro di cavallo;
- ascesso intersfinterico.
Rispetto ad altre tecniche, la LIFT presenta alcuni vantaggi:
- basso rischio di incontinenza fecale (sphincter saving);
- minor dolore postoperatorio;
- rimozione del tessuto criptoghiandolare infetto nello spazio intersfinterico (fattore fondamentale nella recidiva);
- basso costo.
La LIFT offre un alto tasso di guarigione (in media superiore al 70%). In caso di recidiva, nel 50% dei casi si tratta di una fistola intersfinterica (più facile da trattare).
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é facilmente controllabile con terapia medica. Il paziente dovrà procedere ad una accurata detersione locale, specie dopo l'evacuazione. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
La VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) é una tecnica mini-invasiva piuttosto recente, descritta da Meinero e Mori nel 2011, per il trattamento cosiddetto sphincter-saving (con salvaguardia degli sfinteri) delle fistole perianali complesse. 
Michal Romaniszyn and Piotr Walega.
Video-Assisted Anal Fistula Treatment: Pros and Cons of This Minimally Invasive Method for Treatment of Perianal Fistulas.
Gastroenterology Research and Practice Volume 2017.
La tecnica consiste nella chiusura della fistola dal suo interno, sotto visione diretta, grazie all’introduzione di un fistuloscopio attraverso l’orifizio esterno e all’interno del tramite fistoloso. Il fistuloscopio é un piccolo endoscopio, dotato di un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio, che consente l'ablazione (distruzione) del tessuto e la pulizia della fistola. La presenza di un canale ottico per la visione diretta non consente solamente di eseguire la procedura sotto visione ma permette anche di valutare l’anatomia (percorso della fistola, presenza di eventuali tramiti fistolosi secondari, ascessi, riconoscimento dell’orifizio interno). Mediante un elettrobisturi, inserito nel canale operativo del fistuloscopio, sotto visione, si “distrugge” cauterizzando la fistola dall’interno. Una spazzola endoscopica, anch’essa introdotta attraverso il canale operativo dello strumento, effettua, sempre sotto visione, la rimozione del materiale necrotico. L’intervento termina con l’estrazione del fistuloscopio e la chiusura dell’orifizio interno che può essere fatta in vario modo (sutura, stapler, flap, plug,..) a seconda dei casi. La procedura ha una durata variabile da circa 30 minuti a circa 2 ore. La VAAFT può anche essere associata alla FiLaC (chiusra con laser).
La VAAFT é eseguita generalmente in anestesia spinale in regime di day surgery.
La VAAFT può essere utilizzata nel trattamento di vari tipi di fistola perianale complessa (transfinterica, sovrasfinterica, extrasfinterica, a ferro di cavallo, morbo di Crohn) o recidiva.
I limiti principali di questa metodica sono probabilmente insiti nelle caratteristiche stesse del fistuloscopio (diametro e lunghezza), che lo rendono ottimale per molti tipi di fistola ma non per tutti. Si penso ad esempio a tramiti molto tortuosi e complessi che potrebbero non essere percorribili con il fistuloscopio. Non esistono vere e proprie controindicazioni. Anche la mancanza dell'orifizio fistoloso esterno é una controindicazione relativa in quanto spesso é possibile approcciare la fistola partendo dall'orifizio interno.
Al momento non sono state descritte complicanze maggiori, ma la VAAFT, come ogni intervento chirurgico, pur condotta con tecnica rigorosa, non é esente da rischi.
I punti di forza della tecnica sono rappresentati dal riconoscimento intraoperatorio dell’anatomia della fistola, dalla possibilità di operare sotto visione, dalla maggior facilità di identificazione dell’orifizio interno, ferite perianali minime, minor dolore postoperatorio, gestione postoperatoria più semplice (assenza di setoni o elastici), più rapida ripresa della normale attività e, come detto all’inizio, un rischio bassissimo di danno sfinterico.
I primi risultati di Meinero riportavano un successo nell’87% dei casi. Studi successivi hanno evidenziato risultati molto buoni (71% al St. Mark's Hospital nel 2020) ma più in linea con le altre tecniche. Tali risultati fanno della VAAFT una ottima opzione terapeutica che si aggiunge ad altre metodiche a nostra disposizione.
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é piuttosto contenuto e facilmente controllabile con terapia medica. Il paziente dovrà procedere ad una accurata detersione locale, specie dopo l'evacuazione. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è immediata ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
La tecnica FiLaC® (Fistula Laser Closure) è un intervento “sphincter saving” (con preservazione degli finteri anali) per il trattamento mini invasivo delle fistole perianali.
Possono essere trattati teoricamente tutti i tipi di fistola comprese le complesse come quelle di Crohn e le recidive.
Vantaggi:
- preservazione degli finteri anali
- chiusura immediata del tramite fistoloso
- basso rischio di complicanze
- ferite assenti o minime
- dolore postoperatorio estremanente ridotto
- combinabile con altre procedure (as esempio la VAAFT) ed altri protocolli terapeutici
- ripetibile
Una recente metanalisi (Frountzas, 2020) ha riportato un tasso di successo del 63% (sovrapponibile ad altre metodiche) e un tasso di complicanze pari all'8% (inferiore rispetto a procedure tradizionali).
Il limite del trattamento con laser sta nel fatto che la tecnica da sola potrebbe non essere sufficiente in alcuni casi. E anche se non vi sono vere e proprie controindicazioni, in alcuni casi pottebbe non essere utilizzabile. Al momento non sono state descritte complicanze di rilievo, ma la FiLaC, come ogni intervento chirurgico, pur se condotta con tecnica rigorosa, non é esente da rischi.
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é piuttosto contenuto (talora assente) e facilmente controllabile. Il paziente dovrà procedere ad una accurata detersione locale, specie dopo l'evacuazione. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è immediata ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
Prognosi
La percentuale di successo dei singoli trattamenti é pari a circa il 70%.