L'incontinenza fecale é l’incapacità di controllare l’evacuazione con conseguente perdita involontaria di feci solide, liquide o di gas o l’incapacità di ritardare l’evacuazione fino al momento più opportuno almeno 2 volte in 4 settimane (criteri di Roma IV).
L'incontinenza fecale colpisce il 5% delle donne dopo i 40 anni e il 50% della popolazione dopo i 65 anni in casa di riposo.
La continenza é la capacità di trattenere le feci e i gas, discriminandone la natura e rimandando la defecazione. La continenza é il frutto di una complessa sinergia tra:
- gli sfinteri anali
- la muscolatura del pavimento pelvico
- la funzione di serbatoio del retto
- la consistenza delle feci
- le funzioni neurologiche, non solo quelle direttamente coinvolte nella continenza - defecazione ma anche quelle che presiedono alla capacità mentale e motoria di raggiungere il bagno.
In condizioni normali l'ampolla rettale é vuota. Le feci sono immagazzinate nel sigma. A seguito del pasto (riflesso gastro-colico) le feci contenute nel sigma passano nel retto determinando lo stimolo ad evacuare (riflesso di campionamento).
La defecazione prevede:
- ponzamento (spinta volontaria)
- rilascio del muscolo pubo-rettale e basculamento in avanti del retto con rettilineizzazione del retto e del canale anale
- rilasciamento dello sfintere anale interno (riflesso retto-anale inibitore)
- rilasciamento volontario dello sfintere anale esterno
- abbassamento del pavimento pelvico e protrusione dell'ano
Classificazione
L'incontinenza può essere distinta in:
- urgenza defecatoria (incapacità di ritardare l'evacuazione per più di 15 minuti)
- incontinenza passiva (perdita di gas, feci liquide e solide senza rendersene conto)
- incontinenza mista (urgenza defecatoria + incontinenza passiva)
- incontinenza post-defecatoria (perdite dopo l'evacuazione per incompleto vuotamento, tipica della sindrome da ostruita defecazione)
Cause di incontinenza
L'incontinenza fecale riconosce diverse possibili cause a volte concomitanti:
- deficit dello sfintere anale esterno (responsabile della continenza volontaria) per danno muscolare o neurologico (centrale come ad esempio ictus o periferico come la neuropatia del pudendo)
- deficit dello sfintere anale interno (responsabile della continenza involontaria) per danno sfinterico o neurologico (centrale o periferico)
- disfunzione del retto di tipo sensitiva (compliance) o motoria (dissinergia del pavimento pelvico)
- alterazione quantitativa e qualitativa delle feci.
Tra i possibili fattori di rischio per lo sviluppo di incontinenza fecale ricordiamo: gravidanza (trauma ostetrico), stipsi (fecalomi, da farmaci), diarrea cronica (sindrome del colon irritabile, malattie infiammatorie intestinali, sindrome da intestino corto), diabete mellito (neuropatia diabetica), malattie neurologiche (sclerosi multipla, demenza, ictus, lesioni del midollo spinale), precedenti interventi chirurgici proctologici (fistolectomia, sfinterotomia, prolassectomia con stapler, emorroidectomia), masse pelviche, tumori del retto, radioterapia pelvica, prolasso rettale, incontinenza urinaria, fumo, alcolismo (neuropatia alcolica), obesità e scarsa attività fisica.
Sintomi
L'incontinenza fecale può essere passiva (il paziente non si accorge di perdere le feci) o attiva (il paziente sente lo stimolo ma non riesce a trattenere le feci). Esistono vari sistemi di valutazione dell'incontinenza, che più semplicemente può essere classificata in:
- incontinenza completa: perdita di feci solide, liquide e gas;
- incontinenza moderata: perdita di feci liquide e gas;
- incontinenza ai gas;
- soiling: piccole perdite sugli indumenti intimi.
L'incontinenza fecale influisce sulla qualità di vita, sull'attività lavorativa, sulle relazioni sociali e in generale sull'autostima. Inoltre la ripetuta e prolungata presenza di feci a contatto con la cute determina l'insorgenza di dermatiti perianali di vario grado.
Diagnosi
La prima valutazione del paziente con incontinenza fecale deve essere naturalmente clinica (visita proctologica) che comprende:
- anamnesi (accurata indagine su segni, sintomi, conseguenze sulla qualità di vita e fattori di rischio);
- ispezione della cute perianale alla ricerca di altre patologie concomitanti o esiti di pregressi interventi chirurgici;
- esplorazione digitale (tono sfinterico a riposo, contrazione e ponzamento, mucosa, presenza di masse, sangue, rettocele, etc.);
- ano - rettoscopia (valutazione della mucosa, ricerca di emorroidi, prolasso, infiammazione, etc.).
La manometria anorettale consente una esatta definizione degli elementi responsabili della disfunzione.
Nel sospetto di una lesione traumatica, l'ecografia endoanale e la RM permettono di confermare il danno sfinterico.
La defecografia Rx o RM può fornire indicazioni aggiuntive sulla dinamica defecatoria (angolo retto - anale) specie in caso di stipsi.
Eventualmente lo studio della latenza del pudendo.
In caso di stipsi, diarrea o sanguinamento é sempre consigliabile eseguire una colonscopia.
Sono stati sviluppati numerosi score e grading per descrivere tipo, frequenza e quantità dell'incontinenza e del suo impatto sulla qualità della vita.
Trattamento conservativo
Il trattamento dipende dalla gravità del disturbo, dalle conseguenze sulla qualità di vita, dalla causa sottostante, dall'età e dalle condizioni generali del paziente.
Il trattamento iniziale si basa generalmente su:
- dieta (limitare gli alimenti quali zucchero, lattosio e caffeina che possono ridurre la consistenza delle feci)
- gestione delle evacuazioni (svuotare l'ampolla rettale in modo programmato con irrigazione colica)
- terapia farmacologica (allungamento dei tempi di transito, aumento della consistenza delle feci, etc.).
La riabilitazione del pavimento pelvico (esercizi e biofeedback) deve essere considerata come trattamento iniziale in pazienti con una contrazione della muscolatura volontaria conservata. Buoni risultati, in termini di riduzione degli episodi di incontinenza, possono anche essere ottenuti con la stimolazione del tibiale posteriore.
Trattamento chirurgico
La terapia chirurgica si riserva ai casi di fallimento della terapia conservativa o alla correzione di difetti certamente identificati. Sono state descritte numerose tecniche.
In pazienti affetti da difetti anatomici, quali ad esempio il prolasso rettale o la fistola retto-vaginale, é consigliabile correggere tali difetti, in quanto la correzzione può migliorare e a volte risolvere l'incontinenza. Analogamente, i pazienti con alterazioni dello sfintere anale esterno (lesione da trauma, neuropatia del nervo pudendo) possono beneficiare di una chirurgia correttiva (sfinteroraffia dello sfintere anale). In caso di incontinenza lieve, interventi che prevedono l'introduzione di prodotti formanti massa (bulking) possono ridurre gli episodi di incontinenza passiva. La neuromodulazione sacrale é un intervento poco invasivo che può essere considerato soprattutto in quei pazienti in cui non sia presente un deficit strutturale degli sfinteri. I pazienti con incontinenza severa possono essere candidati a sostituzione dello sfintere anale con la trasposizione muscolare (graciloplastica) o impiantando uno sfintere artificiale o, in casi estremi, confezionando una stomia. Esistono poi altri trattamenti più o meno diffusi ma ancora in attesa di validazione.
L'incontinenza fecale colpisce il 5% delle donne dopo i 40 anni e il 50% della popolazione dopo i 65 anni in casa di riposo.
La continenza é la capacità di trattenere le feci e i gas, discriminandone la natura e rimandando la defecazione. La continenza é il frutto di una complessa sinergia tra:
- gli sfinteri anali
- la muscolatura del pavimento pelvico
- la funzione di serbatoio del retto
- la consistenza delle feci
- le funzioni neurologiche, non solo quelle direttamente coinvolte nella continenza - defecazione ma anche quelle che presiedono alla capacità mentale e motoria di raggiungere il bagno.
In condizioni normali l'ampolla rettale é vuota. Le feci sono immagazzinate nel sigma. A seguito del pasto (riflesso gastro-colico) le feci contenute nel sigma passano nel retto determinando lo stimolo ad evacuare (riflesso di campionamento).
La defecazione prevede:
- ponzamento (spinta volontaria)
- rilascio del muscolo pubo-rettale e basculamento in avanti del retto con rettilineizzazione del retto e del canale anale
- rilasciamento dello sfintere anale interno (riflesso retto-anale inibitore)
- rilasciamento volontario dello sfintere anale esterno
- abbassamento del pavimento pelvico e protrusione dell'ano
Classificazione
L'incontinenza può essere distinta in:
- urgenza defecatoria (incapacità di ritardare l'evacuazione per più di 15 minuti)
- incontinenza passiva (perdita di gas, feci liquide e solide senza rendersene conto)
- incontinenza mista (urgenza defecatoria + incontinenza passiva)
- incontinenza post-defecatoria (perdite dopo l'evacuazione per incompleto vuotamento, tipica della sindrome da ostruita defecazione)
Cause di incontinenza
L'incontinenza fecale riconosce diverse possibili cause a volte concomitanti:
- deficit dello sfintere anale esterno (responsabile della continenza volontaria) per danno muscolare o neurologico (centrale come ad esempio ictus o periferico come la neuropatia del pudendo)
- deficit dello sfintere anale interno (responsabile della continenza involontaria) per danno sfinterico o neurologico (centrale o periferico)
- disfunzione del retto di tipo sensitiva (compliance) o motoria (dissinergia del pavimento pelvico)
- alterazione quantitativa e qualitativa delle feci.
Tra i possibili fattori di rischio per lo sviluppo di incontinenza fecale ricordiamo: gravidanza (trauma ostetrico), stipsi (fecalomi, da farmaci), diarrea cronica (sindrome del colon irritabile, malattie infiammatorie intestinali, sindrome da intestino corto), diabete mellito (neuropatia diabetica), malattie neurologiche (sclerosi multipla, demenza, ictus, lesioni del midollo spinale), precedenti interventi chirurgici proctologici (fistolectomia, sfinterotomia, prolassectomia con stapler, emorroidectomia), masse pelviche, tumori del retto, radioterapia pelvica, prolasso rettale, incontinenza urinaria, fumo, alcolismo (neuropatia alcolica), obesità e scarsa attività fisica.
Sintomi
L'incontinenza fecale può essere passiva (il paziente non si accorge di perdere le feci) o attiva (il paziente sente lo stimolo ma non riesce a trattenere le feci). Esistono vari sistemi di valutazione dell'incontinenza, che più semplicemente può essere classificata in:
- incontinenza completa: perdita di feci solide, liquide e gas;
- incontinenza moderata: perdita di feci liquide e gas;
- incontinenza ai gas;
- soiling: piccole perdite sugli indumenti intimi.
L'incontinenza fecale influisce sulla qualità di vita, sull'attività lavorativa, sulle relazioni sociali e in generale sull'autostima. Inoltre la ripetuta e prolungata presenza di feci a contatto con la cute determina l'insorgenza di dermatiti perianali di vario grado.
Diagnosi
La prima valutazione del paziente con incontinenza fecale deve essere naturalmente clinica (visita proctologica) che comprende:
- anamnesi (accurata indagine su segni, sintomi, conseguenze sulla qualità di vita e fattori di rischio);
- ispezione della cute perianale alla ricerca di altre patologie concomitanti o esiti di pregressi interventi chirurgici;
- esplorazione digitale (tono sfinterico a riposo, contrazione e ponzamento, mucosa, presenza di masse, sangue, rettocele, etc.);
- ano - rettoscopia (valutazione della mucosa, ricerca di emorroidi, prolasso, infiammazione, etc.).
La manometria anorettale consente una esatta definizione degli elementi responsabili della disfunzione.
Nel sospetto di una lesione traumatica, l'ecografia endoanale e la RM permettono di confermare il danno sfinterico.
La defecografia Rx o RM può fornire indicazioni aggiuntive sulla dinamica defecatoria (angolo retto - anale) specie in caso di stipsi.
Eventualmente lo studio della latenza del pudendo.
In caso di stipsi, diarrea o sanguinamento é sempre consigliabile eseguire una colonscopia.
Sono stati sviluppati numerosi score e grading per descrivere tipo, frequenza e quantità dell'incontinenza e del suo impatto sulla qualità della vita.
Trattamento conservativo
Il trattamento dipende dalla gravità del disturbo, dalle conseguenze sulla qualità di vita, dalla causa sottostante, dall'età e dalle condizioni generali del paziente.
Il trattamento iniziale si basa generalmente su:
- dieta (limitare gli alimenti quali zucchero, lattosio e caffeina che possono ridurre la consistenza delle feci)
- gestione delle evacuazioni (svuotare l'ampolla rettale in modo programmato con irrigazione colica)
- terapia farmacologica (allungamento dei tempi di transito, aumento della consistenza delle feci, etc.).
La riabilitazione del pavimento pelvico (esercizi e biofeedback) deve essere considerata come trattamento iniziale in pazienti con una contrazione della muscolatura volontaria conservata. Buoni risultati, in termini di riduzione degli episodi di incontinenza, possono anche essere ottenuti con la stimolazione del tibiale posteriore.
Trattamento chirurgico
La terapia chirurgica si riserva ai casi di fallimento della terapia conservativa o alla correzione di difetti certamente identificati. Sono state descritte numerose tecniche.
In pazienti affetti da difetti anatomici, quali ad esempio il prolasso rettale o la fistola retto-vaginale, é consigliabile correggere tali difetti, in quanto la correzzione può migliorare e a volte risolvere l'incontinenza. Analogamente, i pazienti con alterazioni dello sfintere anale esterno (lesione da trauma, neuropatia del nervo pudendo) possono beneficiare di una chirurgia correttiva (sfinteroraffia dello sfintere anale). In caso di incontinenza lieve, interventi che prevedono l'introduzione di prodotti formanti massa (bulking) possono ridurre gli episodi di incontinenza passiva. La neuromodulazione sacrale é un intervento poco invasivo che può essere considerato soprattutto in quei pazienti in cui non sia presente un deficit strutturale degli sfinteri. I pazienti con incontinenza severa possono essere candidati a sostituzione dello sfintere anale con la trasposizione muscolare (graciloplastica) o impiantando uno sfintere artificiale o, in casi estremi, confezionando una stomia. Esistono poi altri trattamenti più o meno diffusi ma ancora in attesa di validazione.