Il Papillomavirus (HPV) rappresenta la causa di infezione a trasmissione sessuale più frequente al mondo ed é responsabile del 5% di tutti i tumori umani. Dei 225 tipi noti di HPV, circa 40 possono colpire le mucose e quindi anche l'area ano - genitale. HPV infetta l'ano sia per infiltrazione diretta sia per auto-inoculazione da altre zone del corpo. Dopo l'infezione alcuni HPV tendono ad essere eliminati nel giro di pochi mesi, mentre altri tendono a persistere più a lungo. Dopo il contagio la malattia può manifestarsi nel giro di poche settimane oppure rimanere latente per molto tempo. Il principale fattore di rischio é dato dal numero di partner sessuali. La diagnosi é clinica e istologica su biopsia. E' opportuno che venga controllato ed eventualmente curato anche il partner. Gli obiettivi del trattamento sono rappresentati dall’eliminazione delle lesioni, dall’eradicazione dell’infezione e dalla prevenzione della diffusione della malattia. Il tipo di trattamento dipende dalla sede e dal numero delle lesioni, dall’età, dallo stato immunitario, da una eventuale gravidanza intercorrente. Dopo la bonifica delle lesioni sono consigliati controlli periodici per l’elevato rischio di recidiva. L’eliminazione delle lesioni visibili infatti non corrisponde all’eliminazione dell’infezione che può persistere. Le infezioni associate sono piuttosto frequenti, quindi in caso di riscontro di HPV, soprattutto in soggetti con fattori di rischio, é consigliabile eseguire una valutazione globale presso un centro MST. In Italia é raccomandata e offerta gratuitamente la vaccinazione per il papillomavirus a tutti i ragazzi e le ragazze a partire dagli 11 anni. Oggi il vaccino protegge da 9 tipi di HPV (i più pericolosi, responsabili di tumori del collo dell'utero, della vulva, della vagina, dell'ano, del pene e dell'orofaringe), é estremamente sicuro. Per la massima efficacia deve essere somministrato prima dell'inizio dell'attività sessuale.
NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELL'ANO
La neoplasia intraepiteliale dell’ano (AIN, Anal Intraepithelial Neoplasia) é una lesione precancerosa dell'ano. Analogamente a quanto avviene per le lesioni delle cervice uterina, le lesioni anali sono classificate dal punto di vista citologico in 3 gradi (Bethesda) I, II e III a seconda del grado di displasia, anche se, a livello anale, il rischio di progressione é più basso rispetto al collo dell'utero. Più recentemente le lesioni sono state unificate in 2 gruppi che correlano meglio con il rischio clinico: lesioni intraepiteliali squamose a basso grado (LSIL) e lesioni intraepiteliali squamose ad alto grado (HSIL). Le lesioni a basso grado (LSIL) possono evolvere in alto grado (HSIL) in un tempo variabile da alcuni mesi a qualche anno, ma possono anche regredire. Le lesioni ad alto grado (HSIL) possono evolvere a loro volta in carcinoma squamoso in tempi generalmente più lunghi. Nello stesso soggetto possono esistere contemporaneamente lesioni con diverso grado di displasia. Anche se globalmente Il rischio di trasformazione neoplastica é relativamente basso, sono state identificate alcune categorie in cui il rischio di evoluzione é significativamente più alto. Queste comprendono soggetti con comportamento sessuale ad alto rischio (promiscuità e rapporti anali), infezione da HIV specie con basso numero di CD4, infezione da HPV16, fumo di sigaretta, con storia di displasie o tumori ginecologici e terapia immunosoppressiva cronica. Il primo passo per una diagnosi precoce é certamente rappresentato da una anamnesi accurata al fine di riconoscere i soggetti a rischio, per i quali si consiglia uno screening con esame citologico anale (Pap test anale) con ricerca di HPV oppure direttamente con anoscopia ad alta risoluzione (HRA) ed eventuale biopsia o ablazione.
ANOSCOPIA AD ALTA RISOLUZIONE
L'anoscopia ad alta risoluzione (HRA) é una proctoscopia eseguita con una telecamera ad alta risoluzione di immagine che permette una osservazione magnificata del canale anale e il riconoscimento di lesioni generalmente non identificabili ad occhio nudo con l'anoscopia tradizionale. Il riconoscimento delle lesioni é facilitato dall'applicazione di una soluzione di acido acetico 3% e quindi, eventualmente, della soluzione di Lugol. L'effetto dell'acido acetico dipende dalla quantità di proteine presenti all'interno della mucosa. L'epitelio normale apparirà roseo lasciando intravedere la trama capillare subepiteliale. L'epitelio anormale (acetowhite epithelium), in più rapida replicazione e quindi contenente una maggior quantità di proteine che ostacolano il passaggio della luce, apparirà invece biancastro. L'azione della soluzione di Lugol si basa invece sulla quantità di glicogeno, ben rappresentata nell'epitelio squamoso normale (che apparirà di colorito brunastro dopo l'applicazione) e scarsamente presente nell'epitelio anormale (che non prenderà colore). In HRA é quindi possibile riconoscere aree sospette da sottoporre a biopsia o a ablazione prima che possano degenerare. Ricordiamo che il rischio di evoluzione neoplastica é comunque basso: per una lesione HSIL anale si stima un rischio di cancro dell'1.8% ogni 2 anni.
Gestione delle lesioni precancerose
Per le lesioni a basso grado si consiglia generalmente una stretta sorveglianza clinica (6 - 12 mesi) salvo la presenza di condilomi che devono essere trattati. Le lesioni di alto grado (HSIL) invece devono essere asportate. Esistono terapie locali mediche ben tollerate ma poco efficaci se consideriamo cumulativamente la persistenza e la recidiva (circa 70%). Il loro utilizzo é quindi generalmente consigliato solo in associazione al trattamento ablativo. L’asportazione locale può essere eseguita con diatermocoagulazione (DTC), con crioterapia o con laser possibilmente sotto visione HRA. L’asportazione del quadrante é invece ancora controversa e quindi da valutare caso per caso discutendo con il paziente rischi, benefici e possibilità alternative.