RETTOCELE
Il rettocele é l’estroflessione della parete anteriore del retto all’interno della vagina che si verifica solitamente con il transito delle feci. Interessa soprattutto le donne tra i 45 e 65 anni con storia di parti distocici o interventi sul pavimento pelvico. Le cause sono da ricercare in una debolezza della parete del retto (dei muscoli elevatori dell’ano in particolare che possono arrivare a disinserirsi), del pavimento pelvico e del setto retto-vaginale che risulta assottigliato in queste pazienti. La fisiopatologia del rettocele vede coinvolti l’abbassamento del piano perineale, la stipsi da ostruita defecazione, l’aumento della necessità di ponzamento (torchio addominale) e possibile lesione dei nervi pudendi con l’instaurarsi di un circolo vizioso. Il rettocele si associa spesso a prolasso vescicale e uterino. Sono state proposte varie classificazioni del rettocele.
Se consideriamo l’estensione del sacco erniario possiamo classificare il rettocele in tre gradi:
- I grado: la protrusione della parete retto-vaginale discende fino a metà dell’ostio vaginale
- II grado: la protrusione della parete retto-vaginale discende fino all’ostio vaginale
- III grado: la parete retto-vaginale fuoriesce dall’ostio.
Tra le varie classificazioni é utile ricordare ancora quella radiologica che si basa sulla misura della profondità della tasca del rettocele:
- I grado: meno di 2 cm
- II grado: tra 2 e 4 cm
- III grado: maggiore di 4 cm.
Sintomi
Spesso asintomatico o paucisintomatico, viene diagnosticato occasionalmente in corso di una visita ginecologica, urologica o chirurgica/proctologica.I sintomi del rettocele sono legati soprattuto alla difficoltà ad evacuare (sindrome da defecazione ostruita) e non correlano necessariamente alle dimensioni del rettocele stesso: rettoceli di piccole dimensioni possono essere significativamente sintomatici e rettoceli di grandi dimensioni possono essere poco o asintomatici. Questo perché in realtà i sintomi compaiono quando compare una alterazione del sincronismo addomino-pelvico ed ano-rettale che determina una mancata coordinazione muscolare durante la defecazione, indipendentemente dalle dimensioni del rettocele. Il sintomo più frequente é quindi la stipsi con necessità di lunghi tempi spesi per defecare, seguito dal senso di peso perineale. Possono accompagnarsi altri disturbi quali dolore anale, tenesmo rettale e senso di incompleto vuotamente con necessità nei casi più gravi di introdurre le dita all’interno della vagina per favorire manualmente l’evacuazione, dolore pelvico nei rettoceli voluminosi e di vecchia data. Non sono infrequenti in queste donne proctiti e cistiti ricorrenti oltre che disfunzioni sessuali (dispareunia tipica dei rettoceli di III grado). Queste pazienti tendono ad abusare di lassativi e perette senza beneficio. In caso si associno cistocele o colpocele possono comparire sintomi urinari quali disuria e incontinenza urinaria da stress.
Diagnosi
La prima valutazione del rettocele é naturalmente clinica con l’esame obiettivo eseguito generalmente dallo specialista proctologo, ginecologo o urologo. La defecografia e/o la risonanza pelvi - perineale sono utili per conferma e stadiazione.
Consigliata la manometri ano-rettale per una valutazione funzionale. La colonscopia può essere utile per escludere altre patologie a carico del grosso intestino.
Principi di terapia del rettocele
La scelta se e come trattare il rettocele dipende dalle dimensioni e dalla sintomatologia oltre che dall’età, dalle condizioni generali e da eventuali comorbidità della paziente. Esiste un elevato consenso tra i chirurghi sull’opportunità di optare inizialmente per una terapia conservativa riservando la chirurgia a quei casi non responsivi alla terapia medica e in cui la sintomatologia é talmente grave da compromettere la vita di relazione.
Trattamento conservativo
Il trattamento medico del rettocele consiste essenzialmente in una dieta ricca di fibre unitamente ad una adeguata introduzione di liquidi e la correzione della sedentarietà. Raramente vengono prescritti farmaci, fatta eccezione per integratori di fibra e fermenti lattici quando necessario. Buoni risultati sono stati ottenuti con il cosiddetto bio-feed back in associazione alla terapia medica.
Trattamento chirurgico
Come già detto un rettocele di grandi dimensioni che dà una sintomatologia invalidante non gestibile con terapia conservativa può beneficiare di un trattamento chirurgico. Esistono diverse tecniche con essenzialmente tre possibili approcci: vaginale, rettale (STARR) o perineale.
Molto utile per la selezione dei pazienti é la defecografia che permettere di distinguere rettocele da pulsione da quello da dislocazione.
La tecnica deve assolutamente essere scelta “su misura” per la paziente non dimenticando che il rettocele può essere solo un aspetto di un insieme di disordini che interessano più compartimenti:
- compartimento anteriore (incontinenza urinaria, dolore sovrapubico, cistite ricorrente, ostruzione urinaria): colpocele anteriore, cistocele, uretrocele, uretrocistocele
- compartimento centrale (prolasso, dispareunia): prolasso uterino, prolasso della volta vaginale
- compartimento posteriore (defecazione ostruita, incontinenza fecale):prolasso rettale, enterocele.
Decorso postoperatorio
Il tempo generalmente richiesto per una stabilizzazione dei risultati funzionali é di circa 6 - 12 mesi. Il successo del trattamento chirurgico dipende, oltre che dal tipo, dal grado e dalla gravità dei sintomi, anche dalla scelta della tecnica più adatta per il caso e la sua corretta esecuzione.
ENTEROCELE
L’erniazione di anse intestinali tra il retto e la vagina é definita enterocele.
L’enterocele é dovuto all’indebolimento dei sostegni muscolo-fasciali del pavimento pelvico. I fattori di rischio sono rappresentati da traumi da parto, età avanzata, menopausa (carenza di estrogeni), lavoro pesante, continua defecazione sotto sforzo, chirurgia pelvica (isterectomia, chirurgia dell’incontinenza), sovrappeso, tosse cronica, fumo di sigaretta, fattori genetici, eccessiva profondità dello scavo di Douglas.
Sintomi
L'enterocele può essere del tutto asintomatico (enterocele dinamico o funzionale) quando non interferisce con la dinamica defecatoria. Se le anse, invece, comprimono l'ampolla rettale durante l'evacuazione ostacolando l'espulsione delle feci (enterocele vero ostruttivo) si manifestano sintomi che vanno sotto il nome di sindrome da ostruita defecazione, a cui spesso si aggiungono altri disturbi quali:
Diagnosi
Oltre all'anamesi e all'esame obiettivo retto-vaginale, occorre indagare e quantificare la presenza di ostruzione e/o incontinenza fecale e urinaria.
L'esatta definizione può essere ottenuta con la radiologia tradizionale (Rx defecografia).
La RM defecografia può fornire alcuni dati aggiuntivi quali una misura più precisa dell'ampiezza della porta erniaria e la presenza di tessuto omentale (omentocele) all'interno del sacco erniario, utile soprattutto nelle giovani donne con sindrome del perineo discendente. All'esame di imaging si associa uno studio funzionale (manometria anorettale).
Trattamento
Premessa fondamentale é che l'enterocele non deve essere visto come una patologia isolata ma come parte di un insieme di disordini che possono interessare più compartimenti:
- compartimento anteriore (incontinenza urinaria, dolore sovrapubico, cistite ricorrente, ostruzione urinaria): colpocele anteriore, cistocele, uretrocele, uretrocistocele
- compartimento centrale (prolasso, dispareunia): prolasso uterino, prolasso della volta vaginale
- compartimento posteriore (defecazione ostruita, incontinenza fecale): rettocele, prolasso rettale.
La scelta del trattamento dipende da vari fattori tra cui le dimensioni, se influisce o no sulla dinamica defecatoria, gravità dei sintomi, altri disordini associati, età (desiderio di gravidanze, menopausa), pregressa chirurgia pelvica, la presenza di patologie associate e le condizioni generali della paziente.
Il trattamento non chirurgico si avvale generalmente di terapia medica della defecazione ostruita, terapia ormonale sostitutiva in post-menopausa, eventuale pessario e riabilitazione del pavimento pelvico.
Esistono diversi possibili interventi chirurgici per via vaginale, anale e addominale, anche combinati tra loro, a seconda dei difetti da correggere.
Prima di qualunque intervento é consigliabile una valutazione multispecialistica uro-ginecologica, proctologica e fisiatrica (la riabilitazione preoperatoria é quasi sempre raccomandata).
Il rettocele é l’estroflessione della parete anteriore del retto all’interno della vagina che si verifica solitamente con il transito delle feci. Interessa soprattutto le donne tra i 45 e 65 anni con storia di parti distocici o interventi sul pavimento pelvico. Le cause sono da ricercare in una debolezza della parete del retto (dei muscoli elevatori dell’ano in particolare che possono arrivare a disinserirsi), del pavimento pelvico e del setto retto-vaginale che risulta assottigliato in queste pazienti. La fisiopatologia del rettocele vede coinvolti l’abbassamento del piano perineale, la stipsi da ostruita defecazione, l’aumento della necessità di ponzamento (torchio addominale) e possibile lesione dei nervi pudendi con l’instaurarsi di un circolo vizioso. Il rettocele si associa spesso a prolasso vescicale e uterino. Sono state proposte varie classificazioni del rettocele.
Se consideriamo l’estensione del sacco erniario possiamo classificare il rettocele in tre gradi:
- I grado: la protrusione della parete retto-vaginale discende fino a metà dell’ostio vaginale
- II grado: la protrusione della parete retto-vaginale discende fino all’ostio vaginale
- III grado: la parete retto-vaginale fuoriesce dall’ostio.
Tra le varie classificazioni é utile ricordare ancora quella radiologica che si basa sulla misura della profondità della tasca del rettocele:
- I grado: meno di 2 cm
- II grado: tra 2 e 4 cm
- III grado: maggiore di 4 cm.
Sintomi
Spesso asintomatico o paucisintomatico, viene diagnosticato occasionalmente in corso di una visita ginecologica, urologica o chirurgica/proctologica.I sintomi del rettocele sono legati soprattuto alla difficoltà ad evacuare (sindrome da defecazione ostruita) e non correlano necessariamente alle dimensioni del rettocele stesso: rettoceli di piccole dimensioni possono essere significativamente sintomatici e rettoceli di grandi dimensioni possono essere poco o asintomatici. Questo perché in realtà i sintomi compaiono quando compare una alterazione del sincronismo addomino-pelvico ed ano-rettale che determina una mancata coordinazione muscolare durante la defecazione, indipendentemente dalle dimensioni del rettocele. Il sintomo più frequente é quindi la stipsi con necessità di lunghi tempi spesi per defecare, seguito dal senso di peso perineale. Possono accompagnarsi altri disturbi quali dolore anale, tenesmo rettale e senso di incompleto vuotamente con necessità nei casi più gravi di introdurre le dita all’interno della vagina per favorire manualmente l’evacuazione, dolore pelvico nei rettoceli voluminosi e di vecchia data. Non sono infrequenti in queste donne proctiti e cistiti ricorrenti oltre che disfunzioni sessuali (dispareunia tipica dei rettoceli di III grado). Queste pazienti tendono ad abusare di lassativi e perette senza beneficio. In caso si associno cistocele o colpocele possono comparire sintomi urinari quali disuria e incontinenza urinaria da stress.
Diagnosi
La prima valutazione del rettocele é naturalmente clinica con l’esame obiettivo eseguito generalmente dallo specialista proctologo, ginecologo o urologo. La defecografia e/o la risonanza pelvi - perineale sono utili per conferma e stadiazione.
Consigliata la manometri ano-rettale per una valutazione funzionale. La colonscopia può essere utile per escludere altre patologie a carico del grosso intestino.
Principi di terapia del rettocele
La scelta se e come trattare il rettocele dipende dalle dimensioni e dalla sintomatologia oltre che dall’età, dalle condizioni generali e da eventuali comorbidità della paziente. Esiste un elevato consenso tra i chirurghi sull’opportunità di optare inizialmente per una terapia conservativa riservando la chirurgia a quei casi non responsivi alla terapia medica e in cui la sintomatologia é talmente grave da compromettere la vita di relazione.
Trattamento conservativo
Il trattamento medico del rettocele consiste essenzialmente in una dieta ricca di fibre unitamente ad una adeguata introduzione di liquidi e la correzione della sedentarietà. Raramente vengono prescritti farmaci, fatta eccezione per integratori di fibra e fermenti lattici quando necessario. Buoni risultati sono stati ottenuti con il cosiddetto bio-feed back in associazione alla terapia medica.
Trattamento chirurgico
Come già detto un rettocele di grandi dimensioni che dà una sintomatologia invalidante non gestibile con terapia conservativa può beneficiare di un trattamento chirurgico. Esistono diverse tecniche con essenzialmente tre possibili approcci: vaginale, rettale (STARR) o perineale.
Molto utile per la selezione dei pazienti é la defecografia che permettere di distinguere rettocele da pulsione da quello da dislocazione.
La tecnica deve assolutamente essere scelta “su misura” per la paziente non dimenticando che il rettocele può essere solo un aspetto di un insieme di disordini che interessano più compartimenti:
- compartimento anteriore (incontinenza urinaria, dolore sovrapubico, cistite ricorrente, ostruzione urinaria): colpocele anteriore, cistocele, uretrocele, uretrocistocele
- compartimento centrale (prolasso, dispareunia): prolasso uterino, prolasso della volta vaginale
- compartimento posteriore (defecazione ostruita, incontinenza fecale):prolasso rettale, enterocele.
Decorso postoperatorio
Il tempo generalmente richiesto per una stabilizzazione dei risultati funzionali é di circa 6 - 12 mesi. Il successo del trattamento chirurgico dipende, oltre che dal tipo, dal grado e dalla gravità dei sintomi, anche dalla scelta della tecnica più adatta per il caso e la sua corretta esecuzione.
ENTEROCELE
L’erniazione di anse intestinali tra il retto e la vagina é definita enterocele.
L’enterocele é dovuto all’indebolimento dei sostegni muscolo-fasciali del pavimento pelvico. I fattori di rischio sono rappresentati da traumi da parto, età avanzata, menopausa (carenza di estrogeni), lavoro pesante, continua defecazione sotto sforzo, chirurgia pelvica (isterectomia, chirurgia dell’incontinenza), sovrappeso, tosse cronica, fumo di sigaretta, fattori genetici, eccessiva profondità dello scavo di Douglas.
Sintomi
L'enterocele può essere del tutto asintomatico (enterocele dinamico o funzionale) quando non interferisce con la dinamica defecatoria. Se le anse, invece, comprimono l'ampolla rettale durante l'evacuazione ostacolando l'espulsione delle feci (enterocele vero ostruttivo) si manifestano sintomi che vanno sotto il nome di sindrome da ostruita defecazione, a cui spesso si aggiungono altri disturbi quali:
- senso di peso vaginale e pelvico che peggiora con il ponzamento e la stazione eretta e migliora sdraiandosi
- eventuale massa protrudente all’esterno nella stazione eretta che infastidisce la deambulazione
- dolore alla colonna lombosacrale in stazione eretta prolungata (enterocele di grandi dimensioni)
- dispareunia (rapporti sessuali dolorosi)
- ulcerazioni vaginali sanguinanti (tardivamente).
Diagnosi
Oltre all'anamesi e all'esame obiettivo retto-vaginale, occorre indagare e quantificare la presenza di ostruzione e/o incontinenza fecale e urinaria.
L'esatta definizione può essere ottenuta con la radiologia tradizionale (Rx defecografia).
La RM defecografia può fornire alcuni dati aggiuntivi quali una misura più precisa dell'ampiezza della porta erniaria e la presenza di tessuto omentale (omentocele) all'interno del sacco erniario, utile soprattutto nelle giovani donne con sindrome del perineo discendente. All'esame di imaging si associa uno studio funzionale (manometria anorettale).
Trattamento
Premessa fondamentale é che l'enterocele non deve essere visto come una patologia isolata ma come parte di un insieme di disordini che possono interessare più compartimenti:
- compartimento anteriore (incontinenza urinaria, dolore sovrapubico, cistite ricorrente, ostruzione urinaria): colpocele anteriore, cistocele, uretrocele, uretrocistocele
- compartimento centrale (prolasso, dispareunia): prolasso uterino, prolasso della volta vaginale
- compartimento posteriore (defecazione ostruita, incontinenza fecale): rettocele, prolasso rettale.
La scelta del trattamento dipende da vari fattori tra cui le dimensioni, se influisce o no sulla dinamica defecatoria, gravità dei sintomi, altri disordini associati, età (desiderio di gravidanze, menopausa), pregressa chirurgia pelvica, la presenza di patologie associate e le condizioni generali della paziente.
Il trattamento non chirurgico si avvale generalmente di terapia medica della defecazione ostruita, terapia ormonale sostitutiva in post-menopausa, eventuale pessario e riabilitazione del pavimento pelvico.
Esistono diversi possibili interventi chirurgici per via vaginale, anale e addominale, anche combinati tra loro, a seconda dei difetti da correggere.
Prima di qualunque intervento é consigliabile una valutazione multispecialistica uro-ginecologica, proctologica e fisiatrica (la riabilitazione preoperatoria é quasi sempre raccomandata).