Perché "vengono" le emorroidi?

Per malattia emorroidaria intendiamo quella condizione patologica caratterizzata da un aumento del tessuto emorroidario dovuto principalmente a tre diversi fattori: prolasso da frammentazione delle fibre connettivali e muscolari di sostegno (muscolo di Treitz), dilatazione da iperafflusso arterioso e trombosi.

Sintomi
I sintomi più frequenti della malattia emorroidaria sono: sanguinamento (soprattutto alla defecazione con sangue rosso vivo), dolore anale, bruciore anale, prurito anale, tenesmo rettale (stimolo ad evacuare senza riuscirci), ano umido, prolasso esterno, difficoltà a stare seduto con limitazioni nell'attività sportiva e nella vita di relazione.

Diagnosi
La diagnosi è fatta tramite la visita proctologica e la proctoscopia, esame non doloroso, che non richiede preparazione intestinale e che consiste nell’esplorazione del canale anale e del retto inferiore attraverso l’anoscopio - rettoscopio introdotto per l’appunto attraverso l’ano.

Terapia medica
Il trattamento conservativo, vale a dire non operatorio, è consigliato nella malattia emorroidaria (specie nelle emorroidi di I e II grado) anche in attesa della valutazione specialistica o del trattamento operatorio. La terapia conservativa si avvale di una dieta ricca di scorie ed eventuale integrazione di fibra, adeguata introduzione di acqua, limitando l’assunzione di alimenti irritanti (cibi piccanti o speziati, insaccati, cioccolato), terapia con flebotonci, pulizia dell'ano con detergenti neutri e in caso di gavoccioli esterni evitare uso della carta igienica dopo l’evacuazione lavando direttamente con acqua tiepida.

POSSIBILI TRATTAMENTI
Attualmente sono disponibili numerosi trattamenti ambulatoriali e chirurgici, ciascuno con possibili varianti tecniche. La scelta del tipo di trattamento dipende da diversi fattori tra cui: paziente (età, sesso, pregressa chirurgia proctologica, eventuali comorbidità), grado di emorroidi, condizioni dell'anoderma, eventuale prolasso associato, sintomi prevalenti, alvo (come va di corpo), abitudini del chirurgo / strumentazione disponibile.

Da qualche anno si é diffuso il concetto della terapia su misura non solo per ogni paziente ma addirittura per singolo gavocciolo emorroidario.

Le tecniche che ho utilizzato maggiormente sono le seguenti: legatura elastica, emorroidectomia con radiofrequenza, emorroidopessi dearterializzante, emorroidopessi con stapler ed emorroidoplastica con laser.


LEGATURA ELASTICA
La legatura elastica delle emorroidi (RBL dall'acronimo inglese) consiste nel posizionare un elastico alla base del gavocciolo emorroidario interno in modo da determinare una devascolarizzazione del gavocciolo stesso. La procedura viene eseguita abitualmente in ambulatorio e non necessita di anestesia. Possono essere necessarie più sedute.

Possibili indicazioni al trattamento ambulatoriale con RBL sono:
- emorroidi di II grado sintomatiche dopo fallimento della terapia medica
- emorroidi di III grado iniziali e non complicate, sintomatiche dopo fallimento della terapia medica e in pazienti con comorbidità (come ad esempio diabete mellito, HIV, cardiopatia in terapia anticoagulante)

Controindicazioni alla legatura elastica:
- ipertono sfinterico
- emorroidi di IV grado
- emorroidi complicate
- metaplasia dei gavoccioli

La complicazione più frequente é il sanguinamento dopo alcuni giorni con la caduta dell’escara. In alcuni casi si assiste allo scivolamento e caduta precoce del laccio. Molto raramente si osservano complicazioni più importanti.

La dimissione é immediata. Il disagio dopo la dimissione é molto lieve tenendo unicamente presente la possibilità di sanguinamento (entro 15 giorni con il massimo rischio dopo circa 5 giorni). La ripresa dell’attività lavorativa é immediata. Una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.


LASER EMORROIDOPLASTICA

L'emorroidoplastica con laser (LHP®) é una tecnica mininvasiva non escissionale (senza asportazione delle emorroidi) che consiste nella "coagulazione" dei gavoccioli emorroidari attraverso l'introduzione di una fibra laser all'interno dei gavoccioli stessi. L'applicazione del laser determina la riduzione e la retrazione del gavocciolo rispettando l'integrità dell'anoderma, della mucosa anorettale e degli sfinteri anali.
L'intervento dura in media 15 - 20 minuti e può essere eseguito in anestesia loco-regionale (spinale oppure con tailored anal block) in regime ambulatoriale o di day surgery. Anche se tutti i gradi di emorroidi possono essere trattati, le emorroidi di II - III grado rappresentano la migliore indicazione.

Vantaggi: assenza di ferite, rispetto dell'anatomia anale e sfinterica, scarso dolore postoperatorio, basso rischio di complicazioni, immediata ripresa delle normali attività.

Il rischio di complicazioni riportato in letteratura si assesta al di sotto dell'8%. Si tratta di complicazioni comuni a tutti gli interventi per emorroidi (edema, tromboflebite, sanguinamento) ma in percentuale più bassa e complicazioni correlate con il tipo di anestesia (ritenzione di urina) che incidono in egual misura.
Il disagio dopo la dimissione é generalmente lieve. Il dolore é piuttosto contenuto e facilmente controllabile con terapia medica. Il confort postoperatorio é maggiore rispetto ad altre tecniche. La maggior parte dei pazienti riprende il lavoro dopo un paio di giorni.


EMORROIDOPESSI CON STAPLER
Rappresenta un approccio nel trattamento chirurgico delle emorroidi presentato da Longo nel 1993 e consiste nell’eseguire una pessia circolare al di sopra delle emorroidi in modo da ottenere un riposizionamento del tessuto emorroidario. La procedura é eseguita per mezzo di una applicazione (single stapler di suturatrice meccanica, che, introdotta attraverso l’ano, reseca una circonferenza di parete rettale (mucosa e sottomucosa fino allo strato muscolare) asportando il prolasso. L’intervento è abitualmente eseguito in regime di one day surgery in anestesia spinale.

Possibili indicazioni:
- emorroidi di II grado sintomatiche e non responsive a trattamento medico o a tecniche mininvasive
- emorroidi di III grado
- emorroidi di IV grado non complicate da trombosi (STARR)

Controindicazioni assolute:
- stenosi anale
- fibrosi dell’anoderma
- metaplasia dei gavoccioli
- ascessi anali
- malattie infiammatorie intestinali

Controindicazioni relative:
- ragade anale
- voluminose marische esterne
- prolasso rettale di grandi dimensioni

Vantaggi della prolassectomia:
- trattamento del prolasso, principale meccanismo patogenetico della malattia emorroidaria;
- rispetto dell’anatomia e della funzione delle strutture del canale anale;
- ridotti tempi operatori rispetto alle tecniche demolitive;
- minor dolore postoperatorio;
- assenza di ferite;
- elevata soddisfazione dei pazienti anche a distanza di tempo.

La complicazione più frequente é rappresentata dalla ritenzione acuta di urina. Meno frequentemente si osservano sanguinamento e dolore. Raramente complicanze maggiori.

La dimissione avviene abitualmente la mattina dopo l’intervento. Il disagio dopo la dimissione é solitamente lieve durante la prima e la seconda settimana e raramente richiede terapia antidolorifica. La ripresa dell’attività lavorativa è molto rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.


EMORROIDOPESSI DEARTERIALIZZANTE CON HPS
La muco-emorroidopessi dearterializzante con Hemorpex system® (HPS) consiste nell'esecuzione di una mucopessia (sospensione del prolasso mucoso del retto al di sopra delle emorroidi) e nella legatura dei rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore attraverso il confezionamento di 6 suture (ad ore 1, 3, 5, 7, 9, 11 per l'appunto in corrispondenza dei 6 rami terminali dell'arteria) utilizzando un anoscopio dedicato (HPS). Le suture determinano sollevamento e riduzione del prolasso, sollevamento dei gavoccioli emorroidari, riduzione dell’afflusso ematico alle emorroidi. Nel caso coesista un rettocele é solito eseguire una settima sutura anteriormente (ad ore 12) per riparare il difetto. Nelle settimane che seguono l'intervento le suture confezionate esiteranno nella formazione di una cicatrice che, saldando lo strato mucoso/sottomucoso allo strato muscolare del retto, porterà al consolidamento del lifting. Nel nostro centro l’intervento viene abitualmente eseguito in Day Surgery in anestesia spinale o in anestesia locale (Tailored Anal Block) con sedazione.

Possibili indicazioni:
- emorroidi di II grado sintomatiche e non responsive a trattamento medico
- emorroidi di III grado
- emorroidi di IV grado
- rettocele

Controindicazioni assolute:
- stenosi anale
- ascessi e fistole anali

Controindicazioni relative:
- ipertono sfinterico e ragade anale
- voluminose marische esterne
- prolasso rettale circolare di grandi dimensioni
- metaplasia dei gavoccioli

Particolare attenzione va posta in caso di prolassi pluricompartimentali (cistocele associato), sindrome da ostruita defecazione e discinesie del pavimento pelvico. In ogni caso, come d'uso in questo tipo di chirurgia, la conferma definitiva dell'indicazione all'esecuzione della tecnica é possibile solo in sala operatoria. In alcuni casi é consigliabile associare la legatura dei rami dell'arteria emorroidaria inferiore con l'asportazione dei gavoccioli emorroidari esterni.

Vantaggi dell’HPS:
- riduzione dei tempi operatori rispetto alla tecnica analoga che prevede l’uso del doppler
- rispetto dell’anatomia e della funzione delle strutture del canale anale
- minor dolore postoperatorio rispetto alle tecniche chirurgiche resettive
- assenza di complicanze maggiori
- poche complicanze minori
- elevato grado di soddisfazione da parte dei pazienti.

La complicazione più frequente é data dal tenesmo rettale vale a dire dallo stimolo ad evacuare senza riuscirvi. Il dolore postoperatorio é solitamente di lieve entità e limitato alle prime 48 - 72 ore. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla ritenzione di urina nell’immediato postoperatorio in caso di anestesia spinale e dall’emorragia.

La dimissione avviene il pomeriggio stesso o la mattina dopo l’intervento. Il disagio dopo la dimissione é solitamente lieve durante la prima settimana e raramente richiede terapia antidolorifica dopo 48 ore. La ripresa dell’attività lavorativa è molto rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.


EMORROIDECTOMIA
Consiste nell’asportazione del tessuto emorroidario. Nel tempo sono state proposte varie tecniche (Milligan Morgan, Parks, Fergusson, Phillips). Ad oggi le più diffuse sono:
- emorroidectomia peduncolare aperta secondo Milligan e Morgan descritta nel 1937 che ad oggi, é ancora la tecnica più diffusa, in cui si lasciano aperte le ferite che guariranno per seconda intenzione a partire dai ponti mucosi lasciati integri;
- emorroidectomia peduncolare chiusa secondo Fergusson (1959) in cui le ferite chirurgiche vengono chiuse con dei punti.

Nel nostro centro, quando optiamo per l’emorroidectomia, la tecnica di scelta é l’emorroidectomia peduncolare aperta eseguita con uno strumento a radiofrequenza in anestesia spinale o locale (Tailored Anal Block) con sedazione in regime di one day surgery.

Possibili indicazioni all’emorroidectomia sono:
- emorroidi di II grado sintomatiche e non responsive a trattamento medico o a tecniche mininvasive;
- emorroidi III grado sintomatiche con marische esterne e fibrosi dell’anoderma;
- emorroidi di IV grado.

Le complicazioni più frequenti sono il sanguinamento ed il dolore che possono manifestarsi immediatamente o nei primi giorni dopo l’intervento. Altre complicazioni come incontinenza, stenosi anale e recidiva possono farlo a distanza di mesi. Raramente si possono verificare complicazioni più importanti.

Il disagio dopo la dimissione, che avviene abitualmente la mattina dopo l’intervento, può essere da lieve a moderato durante i primi 10 - 15 giorni, ben controllato con terapia medica. La ripresa dell’attività lavorativa di solito è rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.